Диабетно стъпало

октомври 28, 2013
Off

ДИАБЕТНО СТЪПАЛО

В.Василев, д.м.

        Определение: Съвкупност от патологични изменения на долните крайници и стъпалата, дължащи се на развиващия се съдово-дегенеративен синдром и трофичните промени в периферната нервна система, характерни при болните от захарен диабет.

Честота: В близо половината от случаите водеща е диабетната полиневропатия, в 25% се установява само исхемична компонента и в оставащите 25-30% диабетното стъпало е от смесен тип.

 Патоанатомия: Установява се специфично за диабета задебеляване на базалната мембрана на ниво артериоли, прекапиляри и капиляри, като в повечето случаи не се открива пълна облитерация на съдовете.Макроангиопатията е свързана освен с ефектите на диабета и с атеросклерозата – налице са етажни стенози до пълна облитерация на периферните съдове от среден калибър. Полиневропатията се дължи  най-често на ендоневрални съдови увреди водещи до  демиелинизация на периферните нерви, ефекта от което е силно намалена чувствителност,особено за температура,болка и допир.

Клиника: Развива се специфична конфигурация на стъпалото, характеризираща се с типични деформации и хиперкератоза /мазоли/ в резултат на развиващите се плантарно атипични натоварвания.Често се появяват фисури /цепнатини/ в близост до мазолите и атипичните деформации. Характерна особеност са микротравмите, гъбичните инфекции между пръстите и различните минимални наранявания  при носене на неудобни обувки. Всички те от своя страна са входна врата за най-често банална инфекция, която в комбинация с недобре коригиран диабет водят до флегмон и гангрена на стъпалото. Предимно при невропатното диабетно стъпало се оформя характерен улкус /язва/ в точките на най-голяма натовареност ограден с хиперкератоза, който най-често е инфектиран. В зависимост от дълбочината на улкуса различаваме 4 клинични стадия:

  1. Повърхностен улкус.
  2. Улкус с дълбочина до ставната капсула и/или сухожилието.
  3. Улкус с наличие на абсцес,гноен артрит,остеомиелит.
  4. Некроза и гангрена на стъпалото.

Много важно за клиничната практика и подхода при лечение е разграничаването на невропатния от исхемичния улкус. При невропатния най-често липсва болка, сензитивността е силно редуцирана, стъпалото е топло, дори зачервено, установяват се като правило стъпални пулсации, локализацията е по плантарната повърхност, характерна е хиперкератозата около язвата,оформяща мазол /калус/. При исхемичния улкус освен диабет се установява хиперхолестеролемия и арте-риална хипертония. Пациентите са заклети пушачи. Язвата е локализирана най-често по върховете на пръстите или петата,болезнена и силно чувствителна при допир.Установява се скъсено клаудикацио интермитенс, отслабени до липсващи стъпални пулсации, не се открива калус, дъното е некротично с вяли гранулации.

Лечение: При установено исхемично диабетно стъпало се предприемат  съдово хирургични реваскуларизации, целящи преодоляване исхемичната компонента на заболяването. Те включват ТЕА, феморопоплитеални или фемородистални бай-паси. Към модерните методи в тази посока причисляваме т.нар. хибридни операции, включващи освен гореизброените методи и балонна дилатация и стентираане на дисталните сегменти на артериите на подбедрицаата.

Различен е подхода при лечението на инфектирания невропатен улкус. При него първостепенна роля играе локалното лечение. Изисква се постелен режим, отбре-меняване на стъпалото с помощта на специални ортопедични обувки, хирургична обработка на мазолите /изрязване/  третиране с различни дезинфектанти и лечебни унгвенти /дермазин, йодасепт, 5% салицилов унгвент и др./. При наличие на флегмон, гноен артрит и остеомиелит се извършват широки инцизии и контраинцизии, ексцизия на некротичните тъкани и сухожилията, некректомия, отстраняване на костите с остеомиелит и дренажи. Взема се материал за микробиологично изследване. В тези случаи се налага прилагане на широкоспектърни антибиотици в комбинация с метронидазол и  задължителна корекция на диабета.  При наличие на барокамера е желателна кислородотерапия, особено при установяване на анаеробна инфекция.

Профилактика: В заключение е необходимо да се отбележи,че усложненията при диабетно стъпало е възможно да бъдат избегнати чрез стриктно спазване на няколко правила за профилактика: ежедневна хигиена на стъпалото, дезинфекция с колоиден разтвор на сребро 20мг/л, подсушаване на пространствата между пръстите, при наличие на суха кожа употреба на подходящ крем, използване на подходящи обувки. В случай на значителна  деформация на стъпалото е необходимо да бъдат използвани специални индивидуално изработени ортопедични обувки.

Литература:

  1. Дойчинов А.-Клинична ангиология 2001
  2. Светухин А.М.,А.Б.Земляной,В.А.Колтунов-хирургия М.2008,7,8-10
  3. Report of WHO Study Group Diabetes Mellitus,Geneve 2006