Грижи за болни с диабетно стъпало

ноември 26, 2013
Off

МБАЛ Бургас АД

Отделение по съдова хирургия

м.с. Мариана Георгиева

 

 

Захарен диабет

 

Захарният диабет (diabetes mellitus) е хронично нарушение на въглехидратния метаболизъм и достига почти епидемични размери в световен мащаб. Понастоящем в България около 520 000  души страдат от диабет, а около 300 000 все още не знаят за своето заболяване или са с пред диабет…!  Само за Бургаска област регистрираните в Здравната каса диабетици са над 15 700. Около 75% от диагностицираните диабетици са с лош метаболитен контрол, което води до развитие на усложнения – миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, слепота, ампутации и хронична бъбречна недостатъчност. Сред усложненията от диабета – синдрома на диабетното ходило (СДХ) заема водеща позиция.

 

Диабетно стъпало

 

—        Определение – Диабетното стъпало е съвкупност от патологични изменения на долните крайници и стъпалата, дължащи се на развиващия се съдово-дегенеративен синдром и промените в периферната нервна система, характерни при болните от захарен диабет.

 

Според епидемиологичните проучвания, може да се приеме, че около 15 % от пациентите   със захарен диабет, в хода на тяхното заболяване, страдат от лезии на ходилото с различна тежест и характеристики, като те твърде често завършват с ампутация. За съжаление статистиката е много жестока – на всеки 30 секунди в света се извършва по една ампутация на пациенти със захарен диабет.

В нашата страна няма точна статистика за честотата на ампутациите, но може да се каже, че над 50% от нетравматичните ампутации на долните крайници у нас са диабетици.

СДХ е тежко усложнение на захарния диабет, но при подходящо лечение и навременна профилактика на тези рани, ампутацията се избягва при над 80 на сто от диабетиците.

 

Предпоставки за възникване на патологичните изменения на диабетното стъпало

 

—        Основната предпоставка за възникване на лезиите при диабетното ходило е наличието на диабетна (поли)невропатия и/или периферни артериални нарушения в циркулацията. Въпреки че, статистическите проучвания донякъде се различават, може да се приеме, че важи следното разпределение:

 

  • при около 45 % от случаите причината е диабетна невропатия;
  • при други 45 % етиологията е смесена – невропатия и нарушено кръвообращение;
  • а при останалите 10 %, причината е изолирано периферно нарушено кръвообращение;

 

Диабетна невропатия

 

—        Диабетна невропатия– характеризира се с нарастващо исхемия на нервните клетки и прогресивно увреждане на нервната тъкан.  Засяга еднакво автономни, сетивни и двигателни влакна.

От клинична гледна точка, тези типове увреждания водят, отделно или заедно, до характерни изменения на ходилото при диабетно болните:

  • Увреждането на автономните влакна причинява намаляване на потната секреция с атрофична, суха и топла кожа;
  • Нарушените сетивни функции водят до намалени усещания за болка и топлина или загуба на усещане за болка;
  • Намалената активност на двигателните неврони води до атрофия на поддържащите мускули на ходилото със статични изменения и нарушена регулация на двигателната функция;
  • При първи тип диабет засягането на нервите обикновено се проявява след дълги години на повишено ниво на кръвната захар. Обратно при втори тип диабет, то може да се развие само след няколко години на лош контрол или дори да се открие при поставяне на диагнозата захарен диабет.
  • При диабетна невропатия могат да настъпят редица сериозни усложнения, някои от които дори животозастрашаващи.
  • Първите признаци на невропатични нарушения в краката са потъмняла суха кожа,  придобила “мраморен” рисунък, усещане за парене, тръпнене и болка в покой, особено през нощта. Усетът за болка при нараняване, обаче, почти липсва.
  • Липсата на чувствителност на крайниците става предпоставка за неволно нараняване на стъпалата и рани, които заздравяват много трудно. Те се инфектират и в последствие водят до разпад на тъканите и гангрена, чието единствено лечение е ампутацията.

 

Диабетна невропатия и СДХ

 

  • Развива се специфична конфигурация на стъпалото, характеризираща се с типични ортопедични деформации и хиперкератоза /мазоли/ в резултат на развиващите се плантарно атипични натоварвания.
  •         Предимно при невропатното диабетно стъпало се оформя характерен улкус /язва/ в точките на най-голяма натовареност ограден с хиперкератоза, който най-често е инфектиран.
  •         Често поради повишен натиск

и режещи сили, в хиперкератотично променената кожа, настъпва разделяне на кожа и  подкожие с образуването на фисури, кръвоизливи и хематоми, които по-късно се колонизират от бактерии.

 

—        В зависимост от дълбочината на улкуса различаваме 4 клинични стадия:

 

  • повърхностен улкус;
  • улкус с дълбочина до ставната капсула и/или сухожилието;
  • улкус с наличие на абсцес,гноен артрит,остеомиелит;
  • некроза и гангрена на стъпалото;
  • Характерна особеност са гъбичните  инфекции между пръстите, вследствие намалената имунна защита на организма,  микротравмите и нараняванията предизвикани от натиск поради неудобни обувки, точки на натиск, предизвикани от врастнали нокти, порязване с остри уреди за изрязване на ноктите или термична травма, напр. от прекалено топла баня на краката .

—        Всички, дори и най-незначителните наранявания са входна врата за най-често банални, но в комбинация с некомпенсиран диабет водят до сложни, застрашаващи живота на крайника инфекции.

 

—        При диабетиците, често се стига до опасно ЗАБАВЯНЕ във времето, поради общо отслабената защита на организма. Една първоначално локализирана инфекция може бързо да се разпространи в дълбочина и да застраши основни анатомични структури -сухожилия, мускули и кости.

 

—        Възпалението на костта може да доведе и до пълно разрушение на скелета на стъпалото. Последствието е възникване на ходило на Charcot  или дълбоко възпаление на тъканите на ходилото (ходилен флегмон), което застрашава кръвообращението на пръстите и така се развива риск  от диабетна гангрена.

 

Диабетна ангиопатия

 

—        Макроангиопатията е свързана освен с ефектите на диабета и с атеросклерозата – налице са етажни стенози до пълна облитерация на периферните съдове от среден калибър.     Макроангиопатията при диабетиците може да се характеризира като напреднала, особено тежка форма на атеросклероза.

—        Микроангиопатиите са заболявания на крайните кръвоносни съдове и са групирани като микроциркулационни нарушения.  Патологоанатомично се установява специфично за диабета задебеляване на базалната мембрана на ниво артериоли, прекапиляри и капиляри, като в повечето случаи не се открива пълна облитерация на съдовете.

—        Влошеното кръвообращение в тъканите, причинено от микро- или макроангиопатия представлява сериозен рисков фактор за развитието на диабетична язва на ходилото и възпрепятства заздравяването на съществуващите язви.

—        Предилекционните места за развитие на исхемични диабетни язви са подобни на тези при артериалните язви:

  •      крайните фаланги на пръстите;
  •      ноктите, нокътното ложе;
  •      главите на първа и втора метатарзална кост;

—        Некрозите, предизвикани от най-тежката недостатъчност на кръвообращението, обикновено са разположени по страничния ръб на ходилото, петата, в междупръстните пространства и по екстензорната повърхност на подбедрицата.

 

Лечение и профилактика

 

  • Основната цел на ОСХ към МБАЛ Бургас при лечението на СДХ е:
  •    намаляване на ампутациите;
  •    запазване на функцията на крайниците;
  •    запазване на качеството на живота на диабетно   болните;
  •  Лечението е интердисциплинарна задача и успехът е възможен единствено с широкоспектърни мерки. Ангажирани са специалисти по вътрешни болести, ортопеди, невролози, дерматолози и обучени специалисти по здравни грижи.

 

—        Основна мярка при лечението на всички диабетни лезии е оптималното регулиране на диабета (нормогликемия), което е и най-доброто лечение на невропатията.

—        Консервативното лечение се концентрира върху подобряването на централната хемодинамика (лечение на сърдечна или дихателна недостатъчност, регулиране на кръвното налягане), хемореологията и вазодинамиката както и антикоагулацията.

—        Основен и централен проблем при лечението на

диабетните язви е необичайно големият риск от

инфекция. Смесените форми на невропатични и ангиопатични язви и чисто невропатични язви на краката могат по принцип да се считат за инфектирани.

—        Възможностите за разпространение на инфекция в ходилото са особено благоприятни, поради диференциираната структура на съединителната тъкан, така че съответното системно антибиотично лечение винаги е оправдано.

—        Могат да се формулират следните терапевтични принципи за локално лечение на невропатичната язва:

 

  • пълно премахване на натиска върху лезията (бастун/патерици, инвалиден стол, почивка на легло);
  • правилно лечение на раната с достатъчен дебридман и лечение с влажна превръзка докато не се постигне пълна епителизация  на раната;
  • лечение с подходящи ортопедични обувки;
  • специализирани грижи след приключване на процедурите, обучение на пациента и предотвратяване на повторната поява на язвите;

 

Хирургично лечение

 

—        От хирургична гледна точка в ОСХ към МБАЛ Бургас са възприети следните лечебни подходи:

  • невропатните ходила подлежат на антибиотично лечение, хирургична обработка и превръзки;
  • исхемичните и инфектирани ходила се третират с антибиотици, НМХ и хирургична обработка, като след овладяване на инфекцията се прибавят съдоразширяващи медикаменти. В съображение влизат и сеанси с хипербарна оксигенация;
  • чисто исхемичните ходила подлежат на ДСГ, ангиография с последваща реконструктивна оперативна намеса;

 

Дейности на специалистите по здравни грижи свързани с лечението и профилактиката на СДХ 

 

—        Информират и обучават пациентите за принципите на коректната профилактика:

  • избор на подходящи обувки(по възможност индивидуално изработени ортопедични обувки);
  • ежедневна инспекция за състоянието на ходилата, респ. промени в обувките(поява на пунктове на натиск);
  • спазване на стриктна хигиена на ходилата(честа и кратка баня на стъпалата с хладка вода, добро подсушаване на пространствата между пръстите без употреба на кремове);
  • забрана за ходене по боси крака;
  • мазолите да се лекуват само от специалист;
  • използване на различни видове

противомазолни подложки и

ортопедични стелки;

  • използване на памучни чорапи;
  • не се препоръчват затоплящи процедури на пръстите(грейки и др.);
  • правилно поддържане на ноктите(изпиляване в права линия, да не се използват метални пили, впитите в меките тъкани нокти да се лекуват от лекар);
  • при откриване на каквито и да било изменения в ходилото, незабавно да се потърси лекарска помощ;
  • Съветват и насърчават пациентите относно справянето с рискови фактори като: тютюнопушене и наднормено тегло.
  • Непрекъснато напомнят, че нормализирането на въглехидратната, мастната и белтъчната обмяна задържа развитието на съдовите усложнения на тази болест и позволява човек да води пълноценен начин на живот.
  • Подпомагат хирурзите и участват в извършването на редица хирургични обработки и превръзки при стриктно спазване на септика и антисептика.
  • Следят за поява на симптоми на кетоацидоза, като стриктно контролират стойностите на кр. захар, урина за кето тела и йонограма .
  • Следят за състоянието на раните (кървене, секреции, болка).
  • Следят за общото състояние на крайника (температура, цвят, оток и др.).
  • С положителното си отношение се стремят да осигурят както физически, така и емоционален комфорт на пациентите.