Медиален подколянен достъп при многоетажни стенози и облитерации на периферните магистрални артериални съдове

април 09, 2014
Off

Един от най-сложните проблеми в съдовата хирургия, който трудно намира решение  и в днешния ден е проблемът с многоетажните стенози и облитерации на периферните магистрални артериални съдове. След извършване на задължителната контрастна аортоартериография и установяване на хемодинамично значими стенози на повече от две нива е необходима точна преценка на обема на оперативната интервенция и необходимостта от повече от една съдова реконструкция на един етап. Тези болни не са подходящи за едноетапни ендоваскуларни процедури особено ако една от стенозите е по-дълга от 10 см. Ще представим на вниманието ви следният случай:

20140407_113508

Пациента П.Е.К. 76год. по повод ИБС е бил ангиографиран. На коронарографията не са открити значими стенози. От периферната КТ са установени многоетажни  стенози – оклузия на а.и.ком.син.на протежение 20мм след бифуркацията на аортата, оклузия на а.ф.с.син.продължаваща към а.ф.с. и а.п.ф., като по а.ф.с. 222мм, хемодинамично значима  стеноза на ниво тибиоперонеален трункус 3-4см. Извършени са интраваскуларни  процедури – балонна дилатация и стентиране на а.и.ком.син. и а.ф.с. със задоволителен интрапроцедурно резултат. Няколко часа по-късно се установяват инстент тромбози, на които отново се извършва балонна дилатация. Въпреки това вероятно поради наличните дистални стенози и липса на инфлоу, стентовете отново тромбозират. Това наложи приемане на пациента в ОСХ и извършване на спешна операция с оглед наличната критична исхемия на крайника. На лекарски колегиум предварително се обсъди тактическото поведение по време на операцията. Прие се вариант при който е необходимо да се осъществи първична ревизия и да се създадат възможности за дистален оток. Това е условие № 1 за гарантиране на каквато и да е централна реконструкция, след което да продължат реконструктивните процедури върху бедрени и илиачни сегменти.

С медиален подколянен достъп се достигна послойно до тибио-перонеалния трункус. След надлъжна артериотомия се извърши ТЕА и дезоблитерация на последния. Ревизия в дисталната посока с емболектомичен  катетър, вследствие на което се получи добър обратен кръвоток и проходимост на 25 см. Извърши се и надколенен и бедрен достъп към АФС /повърхностна бедрена артерия/ същата се оказа облитерирала и непроходима. Централният кръвоток от аортоилиачния сегмент се оказа незадоволителен независимо от процедурите на ТЕА на а.ф.к. и а.и.екстерна. Латерален параректален екстраперитонеален достъп към общата илиачна артерия, която се оказа на 95% облитерирала. Извърши се ТЕА, артерията се възстанови със пач / кръпка/като по този начин се възстанови нормален централен кръвоток. По стандартна техника се извърши бай-пас процедура от бедрото до коляното, а подколянната артерия се възстанови отново с пач. След деклампиране се възстанови нормален кръвоток по цялата система и се нормализира кръвообращението на крайника.

20140407_113709

Заключение: многоетажните лезии на периферните съдове са сложен както от техническа така и от тактическа гледна точка проблем. Трябва да се знае, че каквато и да е реконструктивно- възстановителна процедура извършена върху проксималните сегменти без създаване предварително на оптимален дистален отток е обречена на ранен или в близко бъдеще неуспех. Желателно е тези процедури да се изпълняват едномоментно т.е.във времето на една и съща операция. Желателно е също така ендоваскуларни процедури да се предприемат съвместно или поне след консултация със съдов хирург, както и да се осигури съдово-хирургична зала в случай на неуспех на ендоваскуларното лечение.

20140407_113756